Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я, ___________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "____" __________г. рождения, (дата рождения гражданина либо законного представителя) 
зарегистрированный по адресу:________________(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: _____________________(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _____________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ______________ г. рождения, проживающего по адресу: (дата рождения пациента при подписании законным представителем) ______________________ (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2012 г. N 390н  (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Лечебно-диагностический центр «МАРИЯ» (полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _____________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской
помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 ФЗ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)