СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,  _____________________________ (ФИО полностью),  дата рождения 02.06.1980 г., документ, подтверждающий личность:   ______________№ _____________, выдан  _______________________________________________________________________ г., зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________________________________

- в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие Общество с ограниченной ответственностью "Лечебно-диагностический центр "МАРИЯ" (ИНН: 6229033960, КПП: 623401001, ОГРН: 1036214001207 юр. адрес: г. Рязань ул. Стройкова д.11 (далее - «Исполнитель»), в лице Генерального директора Бороздина Алексея Владимировича, действующего на основании Устава, 
-на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактные телефоны, адрес электронной почты, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью,  в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну;
-предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных. Исполнитель вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов). 
ЛДЦ "МАРИЯ" имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе  ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС, иными медицинскими организациями с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных  иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «_____» ______________ 20____ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Исполнителю по почте заказным письмом с уведомлением. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Исполнитель обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи и в сроки, установленные законодательством.

Дата «____» _____________ 20___ г.  ___________________________________________________    _______________(подпись)      
 
Согласие получено «__» _______________ 20____ г. (дата) Уполномоченный представитель медицинской организации ________________________(подпись, Ф.И.О.)